Lactobacillus fermentun o L. fermentun es un tipo de probiótico, una bacteria Gram-positiva del género lactobacillus. Algunas de las cepas están consideradas como probióticos que pueden tomarse para ayudar al organismo a regular la microbiota del organismo de los animales incluidos los humanos. De este modo es posible facilitar la recuperación de la mastitis e infecciones urogenitales en mujeres.
Contenidos
- 1 Características de Lactobacillus fermentum
- 2 ¿Para qué sirve? Cómo se usa?
- 3 Los efectos secundarios que puede tener
- 4 Tipos de Lactobacillus fermentum: las cepas y variedades
- 5 Seguridad genética
- 6 Nombres comerciales de Lactobacillus fermentum (marcas)
- 7 Otros Lactobacilos relacionados
Características de Lactobacillus fermentum
Está considerado como un probiótico porque cumple ciertas características. Es un microorganismo de origen humano, no patogénico y posee una gran resistencia cuando pasa por el intestino de los animales. Además, para catalogarse como probiótico debe aportar beneficios para el sistema inmunitario.
Todos los probióticos como fermentum, lactobacillus brevis, L. casei, plantarum, salivarius y los saccharomyces boulardii tienen propiedades y beneficios para el cuerpo del huésped, en este caso para la salud humana.
Debido a su morfología y características del Lactobacillus fermentum es posible detectarlo en el tracto intestinal. También puede participar en el metabolismo del colesterol.
En la actualidad siguen realizándose estudios con la cepa original y con variaciones patentadas para verificar su potencial como probiótico.
¿Para qué sirve? Cómo se usa?
En su estado natural está asociado a problemas bucales como caries dentales e inflamación de encías. También su carencia o crecimiento anómalo puede producir inflamación del tejido mamario y causar mastitis cuando la colonia probiótica disminuye en el organismo.
Actualmente está usándose como agente para disminuir los episodios reiterativos alérgicos, para controlar el crecimiento neoplásico y contra la inflamación del intestino.
También puede ser empleado para producir fermentación de alimentos.
Otro de los usos de L. fermentum es como vector de genes debido a su resistencia a los antibióticos. Esto hace viable su aplicación en medicina para mejorar algunos fármacos o como terapia complementaria en ciertos tratamientos.
Usos como probiótico
Su administración está basada en las propiedades que puede ejercer sobre problemas intestinales y su función para prevenir y ayudar en el tratamiento de diferentes problemas de salud.
Los usos del lactobacillus fermentum como probiótico son para:
- Reducir la incidencia de alergias.
- Crecimiento neoplásico.
- Como terapia complementaria para la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Control de la infección urogenital.
- Aumento de la flora del intestino.
El crecimiento neoplásico es el desarrollo anormal de las células.
En cuanto a la inflamación del intestino se piensa que puede tener un beneficio cuantificable en la reducción de la hinchazón y malestar producido por el desequilibrio de la flora intestinal.
Asimismo, los lactobacilos también tienen un papel importante en la función del metabolismo del huésped, habiéndose desarrollado estudios sobre el metabolismo del colesterol mediante BAL que tienen una función como probióticos.
En la eliminación del colesterol hay diferentes ensayos en los que se ha detectado una bajada del colesterol in vitro. Los datos mostraron que podía producirse mediante asimilación, incorporación de los lactobacilos a las membranas celulares o con la unión a las células superficiales.
Usos en resistencia al pH y tolerancia biliar
Este microorganismo tiene una fuerte resistencia a los cambios de pH, haciendo que su crecimiento y supervivencia sea excelente en distintos grados de acidez.
También hay pruebas en las que su tolerancia al ácido gástrico es buena cuando la concentración de bilis es alta, permitiendo su traslado hacia el intestino sin reducir su número en demasía. Los ensayos demostraron que sobreviven cuando se incuban con 3g L-1 de sal biliar.
Estos datos dejan constancia de que L. fermentum es una bacteria excelente para funcionar como probiótico. Sobrevive a los jugos gástricos y los procesos del sistema digestivo y soporta con facilidad la variación del pH del estómago (pH 1.5 a 3) y el aumento de la bilis del intestino superior (de 3 a 5 g L-1).
¿Funciona para el colesterol?
Uno de los mecanismos con los que actúa es absorbiendo las partículas de colesterol. Lactobacillus fermentum es capaz de acelerar el metabolismo del colesterol y absorberlo.
Las pruebas con varias cepas de Lactobacillus en caldos de colesterol han dado buenos resultados en este sentido. Puede incorporarse a la membrana celular o incluso a las paredes de las células, aumentando la resistencia de las membranas bacterianas.
Otro de los usos de L. fermentum es reciclar la sal biliar para mejorar su expulsión del organismo.
Resistencia a los antibióticos
Hay constancia de su resistencia a la norfloxacina y a la amikacina, siendo la misma que los LAB, algo que hace que esta resistencia sea considerada como normal y natural.
Otros antibióticos a los que demuestra resistencia son tetraciclina, eritromicina y al glucopéptido vancomicina.
En cambio, cuando se expone a otros antibióticos es sensible. Las pruebas han sido realizadas con penicilina, eritromicina, carbenicilina, gentamicina, trimetoprima / sulfametoxazol, cefazolina, ampicilina, cholorampenicol y amikacina, mostrando todos ellos acción sobre L. fermentum.
Los efectos secundarios que puede tener
Debido a que puede encontrase de forma natural en el organismo humano y en el de algunos animales los lactobacillus están considerados como seguros para las personas.
Están asociados con muchos alimentos y son parte de la microflora intestinal y está identificado como microorganismo con bajo potencia patogénico. Esto hace que la mayoría de especialistas y científicos lo consideren como un microbio seguro.
Las pruebas realizadas en laboratorio con ratones indican que no hay cambios en la salud de los ejemplares en los que se ha administrado durante 28 días consecutivos. Cada ratón se alimentó por vía intragástrica con concentraciones variables de L. fermentum y un grupo de control.
Al finalizar el estudio los análisis de sangre de los ratones no encontraron diferencias en la bioquímica sanguínea, la glucosa, el colesterol, albúmina y en las proteínas. A la vez tampoco fueron detectados cambios o efectos secundarios de Lactobacillus fermentum durante las pruebas.
El experimento concluyó sin la aparición de diarrea, sin aumento o pérdida de peso y con la misma calidad de pelaje. Todo el desarrollo fue realizado por John-Hwan, Park, Yeonhee Lee, Enpyo Moon, Seun-Hyeok Seok y Min-Won Baek. "Evaluación de seguridad de lactobacillus fermentum PL 9005, una posible bacteria probiótica de ácido láctico, en ratones". Revista de Microbiología y Biotecnología 15, no. 3 (2005): 603 – 608 en el que favoreció para considerar a estas cepas de lactobacilos como seguras para uso alimentario.
Tipos de Lactobacillus fermentum: las cepas y variedades
El nombre científico que agrupa todas las variaciones de bacterias dentro de este grupo es “Lactobacillus fermentum”, existiendo las siguientes cepas identificadas que vamos a explicar a continuación:
Lactobacillus fermentum LC40 Hereditum cepa CECT5716
Lactobacillus fermentum LC40 es un tipo de probiótico desarrollado por los laboratorios Biosearch Life. Ha sido desarrollado y patentado con el nombre Hereditum CECT5716 con el objetivo de disminuir la carga de Estafilococos en la leche materna.
Lactobacillus fermentum LC40
Es una bacteria gram-positiva englobada dentro del género Lactobacillus. Fermentum LC40 o Hereditum Lactobacillus forma parte de la microbiota natural de los animales, incluidos los seres humanos.
El objetivo de esta cepa de lactobacilos es la de bajar el riesgo de sufrir disbiosis bacteriana mamaria o la denominada mastitis femenina.
Fermentum hereditum ha sido estudiado durante más de 15 años, realizándose diversos estudios en laboratorio y publicando los resultados para contrastar las posibilidades y usos que tiene como probiótico.
Su obtención es a partir del aislamiento de la leche materna de mujeres sanas, indicado para tratar a mujeres durante el periodo de lactancia, reduciendo de esta forma el riesgo de infecciones mamarias. Los dosieres científicos sobre LC40 han sido presentados por Biosearch Life siguiendo la regulación establecida por la EFSA.
Estudios sobre Lactobacillus fermentum
En total se han registrado 3 estudios clínicos con un grupo de 900 mujeres. Todos ellos cumpliendo los requisitos constituidos por la EFSA.
Las pruebas realizadas en humanos buscaban resultados positivos sobre la prevención de la mastitis, mostrando datos sobre los efectos y beneficios antibacterianos, inmunomoduladores como coadyuvante a otro tipo de tratamientos especializados
Resultados de fermentum CECT5716
Los estudios realizados con Lactobacillus fermentum en la cepa CECT5716 indican que hay una reducción del 80% en la carga de Staphylococcus en la leche materna cuando es administrado en mujeres con mastitis. También puede detectarse alivio en el dolor de mamas cuando se da de mamar al bebé en un 40% de los casos.
La bajada de la carga de Estafilococos produce una menor gravedad en la inflamación del tejido mamario, evitando de este modo muchas de las molestias en el pecho y aislando otros síntomas de mastitis durante la lactancia.
La comunidad científica y un gran número de ginecólogos opinan que la reducción en el número de Staphylococcus en la leche materna reduce el riesgo de aparición de la mastitis infecciosa.
Sin embargo, tras presentar los diversos estudios y datos de las pruebas la EFSA considera que no hay suficiente documentación clínica para aprobarlo como probiótico para la mastitis en mujeres lactantes. Según la propia Biosearch la EFSA no ha tenido en cuenta los últimos análisis en mujeres sanas que dan de mamar a sus hijos. La marca deja constancia que el grupo de control es lo suficientemente amplio como para tener resultados positivos, homogéneos y con datos suficientes como para tener la seguridad de su funcionamiento sin producir riesgos o efectos secundarios con Lactobacillus fermentum lc40.
Beneficios de Lactobacillus fermentum
- Reducción de la carga de Estafilococos en la leche materna.
- Aumento de la flora intestinal.
- Mejora del sistema inmune del paciente.
- Incremento de la microbiota en el tracto gastrointestinal, levando los microorganismos beneficiosos contra los microbios patógenos.
- Disminución del riesgo de mastitis infecciosa.
CECT 5716 está considerado por la marca Biosearch Life como un probiótico que modula la respuesta inmune de los humanos, disminuyendo el riesgo de infección en las mamas.
También reduce la inflamación en el tejido mamario cuando aparece una mastitis así como enfermedades crónicas de las mamas.
Puede administrarse como suplemento para la nutrición infantil, como parte de alimentos funcionales y para completar la dieta lactante. Es apto para incluirse en alimentos fermentados, productos lácteos y preparados infantiles.
Nombres comerciales
- Lactobacillus fermentum
- Lactobacilos cepa CECT5716.
- Lactobacillus fermentum hereditum.
Lactobacillus fermentum ME-3 para el sistema digestivo y las defensas
Lactobacillus fermentum ME-3 es una especie de microorganismo catalogado como probiótico. Sus propiedades y beneficios son antimicrobianos y antioxidantes, reforzando la respuesta del sistema inmune y previniendo el daño del estrés oxidativo en el organismo.
Descubrimiento de Lactobacillus fermentum ME-3
La primera referencia sobre este microorganismo data de 1994 cuando se realizó el análisis de heces humanas. Como el Lactobacillus fermentum ME-3 es resistente a la bilis y los ácidos gástricos traspasa el estómago y llega a los intestinos, quedando concentraciones en la heces expulsadas.
Las pruebas realizadas con la cepa ME-3 indican que su resistencia es alta a las condiciones variables del tracto gastrointestinal, resistiendo y alcanzando las zonas donde habita la microbiota humana. El número de la colonia contrastado en el conteo es elevado después de entrar en contacto con los jugos gástricos, siendo esta cifra importante para poder alcanzar su objetivo, reforzar la flora intestinal y aliviar las molestias ocasionadas por diferentes afecciones inflamatorias e infecciosas.
Una de las ventajas del Lactobacillus ME-3 es que es capaz de sobrevivir a las condiciones cambiantes del tracto gastrointestinal, intestino inferior y superior, manteniéndose cuando aparecen los cambios en los niveles de pH. Este puede soportar valores entre 2,5 y 4.0 de pH sin detectarse una pérdida significativa en el número que conforma la colonia de lactobacilos.
¿Está considerado como probiótico?
Al igual que sucede con el Hereditum LC40 la cepa ME-3 aguanta bien las variaciones del pH y alcanza el intestino sin dificultad, aportando beneficios para el individuo que los toma. Esto hace que pueda ser clasificado como probiótico. Protege al huésped reforzando el sistema inmune, evitando la reincidencia en infecciones y posee efectos antioxidantes en los alimentos.
Propiedades y beneficios
- Antimicrobianos.
- Antibacterianos.
- Disminuye la presencia de bacterias gram-negativas.
- Elimina E. coli y Enterococcus.
- Actúa sobre el número de Staphylococcus aureus.
La acción del Lactobacillus fermentum ME3 es más importante sobre las bacterias gram negativas aunque también puede medirse la reducción sobre otros microorganismos patógenos como Enterococci y otros tipos de Staphylococcus.
Está relacionado con la producción de ácido láctico, succínico, putrescina y el ácido acético que son sustancias del organismo que interactúan con los microbios.
También hay datos sobre las propiedades de ME-3 en alimentos, en concreto sobre la conservación del queso ya que evita su deterioro.
A nivel de la salud humana, los estudios realizados indican que tiene un papel importante en el restablecimiento y equilibrio de la flora intestinal. Tomar L. fermentum encapsulado aumenta las bacterias beneficiosas en detrimento de la patógenas.
Otro beneficio de fermentum es la reducción del colesterol LDL oxidado, el que es considerado como dañino para el sistema cardiovascular y propenso a producir enfermedades coronarias, arterosclerosis, etc.
Efectos antioxidantes
Mediante el mecanismo de acción que modula glutatión reducido /glutatión oxidado vertido en sangre hay un incremento de los niveles de paraoxonasa, proteína que funciona como una enzima antioxidante. Esta protege las moléculas del colesterol LDL de la oxidación.
En los productos lácteos en los que se incluye tienen una mayor duración frente al deterioro. También reduce la aparición de patógenos como Salmonella spp., Shigella spp.
En el tracto urinario actúa suprimiendo el crecimiento de E. coli y Staphylococcus spp. mejorando la presencia de otros lactobacilos beneficiosos.
Comercialización
Puede adquirirse en distintos países del mundo como en EEUU y Europa. También tiene presencia su distribución en Asia como suplemento dietético para cuidar la salud cardiovascular, refuerzo del sistema inmunológico y como terapia coadyuvante para la desintoxicación.
El nombre comercial de Lactobacillus fermentum es Reg'activ me3, pudi´ndose encontrar la venta de otras cepas bajo el nombre de Hereditum LC-40.
Lactobacillus fermentum RC-14 para el tracto urinario y las defensas
Lactobacillus fermentum RC-14 es un tipo de cepa probiótica con propiedades beneficiosas sobre las infecciones urogenitales en mujeres. Su acción previene y sirve para tratar algunas patologías que inciden sobre esta parte del organismo humano.
Lactobacillus fermentum RC-14
Los estudios realizados constan de la aplicación de cepas de Lactobacillus fermentum RC-14 y L. rhamnosus GG por vía vaginal.
El grupo de control ha sido constituido por 10 mujeres sanas, las cuales usaron cepas de lactobacilos (GR-1, RC-14 y rhamnosus). En dicho estudio se evaluó la actividad de la flora vaginal y la cantidad de Lactobacillus. Para ello se realizó análisis de ADN polimórfico ampliado aleatoriamente (RAPD).
Los resultados de los análisis para detectas la presencia de los microorganismos en el tracto vaginal indicaron que se mantenían en buen número tanto las cepa CD-14 como la GR-1 19 días después de su aplicación vaginal. Sin embargo, Lactobacillus rhamnosus GG pudo detectarse hasta 5 días después.
Estos datos clínicos indican que hay presencia de microbiota administrada en la vagina humana, datos obtenidos con análisis RAPD.
Usos
- Tratar la infección vaginal.
- Servir como ayuda en el tratamiento de vaginosis bacteriana y vaginitis por levaduras.
Según las referencias consultadas la biología molecular de las cepas de Lactobacillus RC-14 y GR-1 funcionan como probióticos vaginales o urogenitales, manteniéndose la actividad después de su administración, pudiéndose constatar la colonización y fortaleciendo la flora vaginal.
Como el ecosistema de la vagina humana es complejo, es importantísimo seleccionar adecuadamente las cepas de microorganismos utilizadas. No todos los probióticos funcionan igual en las distintas partes del organismo de los seres vivos.
Por lo tanto, Lactobacillus fermentum RC14 puede utilizarse como probiótico urogenital.
Muchos microorganismos (probióticos vivos) funcionan bien en el intestino pero en el tracto vaginal pierden eficacia y la microflora varía. Así que conseguir que las bacterias beneficiosas colonicen los tejidos es de suma importancia. Por ejemplo, L. rhamnosus GG está demostrado que tiene beneficios sobre el intestino como terapia complementarias para tratar la diarrea. Inhibe el crecimiento de patógenos pero en la vagina no ha sido demostrada su eficacia. Otro cepa usada para los problemas gastrointestinales es la denominada como Lactobacillus fermentum ME3.
Si bien estas variaciones de lactobacilos poseen propiedades para el huésped, no son idóneas para los trastornos urinarios.
Efectividad de RC-14
Tanto L. fermentum RC-14 como L. rhamnosus GR-1 son eficaces en la adherencia y colonización urogenital. Sus propiedades hacen que sean considerados como probióticos aptos para tratar infecciones del tracto urinario.
Las dos cepas de microorganismos tienen la capacidad de adherirse a las células uro-epiteliales, provocando, de esta forma, que no haya adhesión además de producir la inhibición del crecimiento de otros patógenos.
Base de los estudios de fermentum RC-14
La estadística muestra que solo alrededor del 22% de las mujeres sanas portan flora constituida por Lactobacilos, datos que indican que el desajuste en la microbiota vaginal puede producir graves consecuencias en la salud femenina.
Entre las patologías detectadas con la debilidad de los Lactobacillus aparecen casos de infección por Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, aumento de la frecuencia de infecciones del tracto urinario y aumento de la actividad del virus de la inmunodeficiencia humana. También están constatados más casos de vaginitis por levaduras y pacientes con vaginosis bacteriana.
En base a esto, se hacía importante detectar la viabilidad de los probióticos con lactobacilos fermentum rc14 para mantener la microflora íntima en perfectas condiciones.
Debido a que el uso de antibióticos no funciona en algunos casos de infección del tracto urinario era necesario encontrar un mecanismo viable para erradicar la vaginosis bacteriana.
Al mismo tiempo, los antibióticos tienen muchos beneficios pero también poseen efectos secundarios importantes, reacciones que los probióticos con cepas de lactobacillus fermentum RC-14 no poseen. La bajada de defensas es probable que aparezca con este tipo de tratamientos, algunos pacientes de quimioterapia no pueden usarlos y tampoco personas con tolerancia ya que los resultados no serán los esperados. La profilaxis, por tanto, necesitaba encontrar una vía alternativa para los trastornos tracto-urinarios.
Lactobacillus fermentum PCC para las infecciones respiratorias y alérgicas
Lactobacillus fermentum P.C.C. es una marca registrada por Bioxyne Ltd. Basada en la variación de una cepa de Lactobacillus. Está aprobado por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) su uso desde el año 2002, teniendo más de 12.000 millones de dosis UFC/ día probadas en estudios clínicos.
Para qué sirve
- Aumentar las defensas del organismo y su respuesta.
- Reducir las infecciones de las vías respiratorias.
- Disminuir la irritación cutánea y los síntomas asociados a esta patología.
Todos los datos obtenidos de los estudios clínicos consultados indican que los usos y beneficios de P.C.C son para mejorar la respuesta inmune del organismo humano.
Tanto en los casos de infección respiratoria como en los las alergias cutáneas hay un aumento de la respuesta inmune del sujeto estudiado, así que un probiótico que reduzca la activación de los linfocitos sin causar efectos secundarios es una buena noticia.
También, según los informes elaborados los Lactobacillus fermentum PCC tienen la capacidad de reforzar la microbiota del organismo, disminuyendo el número de casos de personas que contraen infecciones respiratorias.
Datos sobre los estudios de PCC®
- Hombres con edad comprendida entre los 26 y 44 años de edad.
- Mujeres con edad comprendida entre los 27 y 45 años de edad.
- VO2max 56 ± 6 ml.kg-1.min-1, media ± desviación estándar.
- Administración de Lactobacillus fermentum PCC® (mínimo 1x109).
- Duración del tratamiento 11 semanas.
- Control con ensayado doble ciego.
- Recuento fecal de L. fermentum.
- Análisis de efectos secundarios.
- Control de enfermedades en los sujetos evaluados.
- Estudio de las citosinas séricas.
Resultados
Después de la administración se detectó casi 8 veces más el número de lactobacilos en los hombres que tomaron el probiótico para desarrollar el estudio.
En el caso de las mujeres, los resultados fueron algo menores, quedando vigente el aumento de 2,2 veces la flora que contenía lactobacilos vivos.
Las personas que tomaron PCC mantuvieron de forma leve síntomas gastrointestinales durante el doble de tiempo. No obstante, estos mismos sujetos tuvieron una reducción importante en la gravedad de la infección gastrointestinal (de 0,2 a 1,2 menos).
En las enfermedades respiratorias los hombres que tomaron este probiótico tuvieron una factor de 0,31 (99% IC; 0,07 a 0,96) comparado con el placebo usado para el control. Sin embargo, hubo un aumento de 2,2 (0,41 a 27) en las mujeres según los datos facilitados en el ensayo inscrito en el Registro de ensayos clínicos de Australia y Nueva Zelanda ACTRN12611000006943.
En base a los resultados el uso de L. fermentum es indicado para los hombres sanos, estando todavía pendiente realizar más estudios sobre la población femenina para contrastar los resultados y verificar si realmente es igual de efectivo en este grupo de la población.
Diferencias con otros probióticos fermentum
Mientras que L. PCC es usado para controlar la respuesta del sistema inmune y el aumento de las defensas del organismo existen otras cepas de lactobacilos adecuadas para tratar la infección urogenital como es L. fermentum RC14.
También es posible encontrar otras modificaciones ya que durante varios años se está desarrollando la mejora de los Lactobacillus, estudiando sus beneficios como probiótico en distintos trastornos que pueden afectar a la salud humana.
Seguridad genética
Al mismo tiempo que la seguridad en los alimentos con Lactobacillus fermentum es considerada como alta también hay que evaluar si produce transferencia de genes que pueden hacerse resistentes.
Para que L. fermentum pueda ser considerado como probiótico no debe transferir genes resistentes. De este modo se evita el bloqueo de los efectos de los antibióticos.
Nombres comerciales de Lactobacillus fermentum (marcas)
Existen diferentes marcas y nombres comerciales de Lactobacillus fermentum. Varios laboratorios comercializan y ponen a la venta sus probióticos con la cepa CCT5716 llamada Lactobacillus fermentum LC40 y Lactobacillus ME-3.
- Lactancia hereditum.
- Nutergia Ergyphilus intima.
- Lactobacillus Plus.
- Sandoz Bienestar Intim Lactobacillus 20 Capsulas.
Todos estos productos están considerados como probióticos debido a que poseen beneficios para las personas que lo toman. Refuerzan el sistema inmune y aumentan la flora intestinal, reportando también un incremento de la microbiota del ser humano.
Ciertos probióticos con L. fermentum incluyen también otras cepas de microorganismos como L. gasseri, L. rhamnosus y otras cepas de bacterias vivas beneficiosas para la salud.
Normalmente los productos a la venta como probióticos vivos poseen en su composición una amalgama de microorganismos para reforzar todos los microbios que forman parte del ser humano (niños, adultos y ancianos). De este modo es posible incrementar la población beneficiosa que habita el intestino, la cavidad bucal así como los tejidos en donde es importante el equilibrio bacteriano.
Otra cepa catalogada como probiótico de uso en humanos para regular la flora vaginal es RC-14. Debido a la resistencia que microorganismo posee para las fluctuaciones de pH y resistencia a la bilis debe usarse los adecuados para los casos que indican en los estudios y prospectos. En cambio, L. fermentun P.C.C posee propiedades para tratar las infecciones en las vías respiratorias.
Otros Lactobacilos relacionados
Referencias
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC119863/
- https://www.chr-hansen.com/es/probiotic-supplements-and-infant-formula/cards/product-cards/lactobacillus-fermentum-pcc.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3083335/.
